Понятие, причины и тактика лечения артериальной гипертензии определены в ряде международных руководств, среди которых известные рекомендации JNC 7 (2004), KDOQI (2005) ESC / ESH (2007) и Рекомендации Российской ассоциации кардиологов по профилактике и лечению артериальной гипертензии (2008). Обобщение мировых знаний приводит к унификации критериев и подходов к лечению. Однако среди рекомендаций признается, что значение нормального артериального давления (АД) у детей не является точно определенным, тогда как артериальная гипертензия нередко остается недодиагностированной.

Артериальная гипертензия встречается у 1-3% детей в возрасте до 18 лет. С увеличением возраста количество пациентов, имеющих повышенное артериальное давление, возрастает. В отличие от взрослых, относительно детей не существует единого мнения относительно уровня артериального давления, который бы трактовался как нормальный или гипертензия. Например, в Великобритании для детей 5-15 лет среднее артериальное давление независимо от пола определено как 111/58 мм рт. ст. Нормативы для разных возрастных групп формируются на основе эпидемиологических данных, которые отличаются в странах. Но кроме возраста, корректное определение нормального артериального давления зависит от многих факторов, среди которых самыми влиятельными являются уровень потребления соли, индекс массы тела и масса при рождении. Так, согласно установкам KDOQI 2005 г. снижение размеров и объема почек, малый вес при рождении или недоношенность являются факторами, которые могут влиять на будущее развитие хронических заболеваний почек.

Уровень артериального давления, равный или превышающей 95% границы раздела артериального давления у детей соответствующей возрастной группы, считается артериальной гипертензией. Сегодня признано целесообразным выделять у детей прегипертензию (показатели артериального давления находятся в пределах 90-95 перцентиля). В рекомендациях Российской ассоциации кардиологов (2008) отмечено, что у детей до 10-летнего возраста, врача должен насторожить показатель, превышающий 110/70 мм рт. ст, а у детей старше 10-ти лет — выше 120/80 мм рт. века; в этом же документе приведены данные нормального и повышенного артериального давления.

Европейское общество по изучению гипертонии (ESH) в июле 2009 г. представило значения артериального давления, при которых необходимо дальнейшее наблюдение на предмет наличия артериальной гипертензии:


*Примечание: приведено из материалов Рабочей группы по изучению высокого артериального давления у детей и подростков. Термин прегипертензия изменен на высокое артериальное давление, в соответсвии с рекомендациями ESH/ESC 2007г.

Как видно из приведенных данных, значения, принятые Европейским обществом, более жесткие, то есть европейские эксперты рекомендуют педиатрам обращать внимание на артериальное давление уже при несколько более низких его показателях.

Классификация артериальной гипертензии у детей и подростков

Как правило, у детей и подростков наблюдается первичная артериальная гипертензия, которая составляет до 90% всех случаев повышенного артериального давления. Однако вторичная, на долю которой приходятся остальные 10%, преимущественно обусловлена заболеваниями почек и их сосудов, контрактацией аорты и эндокринными заболеваниями. Следует помнить также о целом ряде генетических болезней, приводящих к повышенной активности эпителиальных натриевых каналов, в результате чего вместе с задержкой натрия аккумулируется жидкость и развивается гипертензия.


К факторам риска прежде всего относятся прием медикаментов, способствующих артериальной гипертензии, в частности стероидов (в том числе контрацептивов), нестероидных противовоспалительных препаратов, цитостатиков, сосудосуживающих препаратов (например, для лечения поллинозов), употребление продуктов питания, содержащих сладкое в больших количествах.

Среди методов исследования в диагностики артериальной гипертензии важнейшим является корректное определение артериального давления и использование, при необходимости, холтеровского мониторирования, УЗИ сердца и сосудов, в частности допплерографии почечных сосудов. Нередко необходимы также осмотр глазного дна, мультиспиральная МРТ сосудов, определение концентрации ренина и альдостерона плазмы. Для диагностики феохромоцитомы проводят измерения содержания фракционированных метанефрин суточной мочи или катехоламинов плазмы крови и осуществляют сцинтиграфию* с I123 или I132 MIBG.
*Сцинтиграфия — метод функциональной визуализации, заключающийся во введении в организм радиоактивных изотопов и получении изображения путём определения испускаемого ими излучения.

Профилактика

Клинические симптомы, которые могут указывать на наличие артериальной гипертензии, зависят от возраста пациента. У новорожденных и младших детей артериальное давление может сопровождаться слабостью, судорогами, раздражительностью или подавленностью, респираторными и сердечными нарушениями. Старшие дети нередко жалуются на головную боль и нарушения зрения. Артериальной гипертензии, которая возникает в короткий промежуток времени, чаще присущи клинические жалобы сравнению, например, с вазоренальной гипертензией, которую ребенок нередко не чувствует. Отягощенный семейный анамнез по гипертензии, наличие других факторов риска (травма центральной нервной системы, заболевания почек или сахарный диабет, гиперактивность пациента являются важными анамнестическими данным в определении артериальной гипертензии. Внешние признаки, например, увеличенный живот (опухоль Вильмса), пятна кофе (феохромоцитома), вирилизация (гиперплазия надпочечников) нередко обращают на себя внимание в диагностике причин гипертензии. Наличие анемии, низкого удельного веса мочи, уменьшение размеров почек указывают на почечную причину артериальной гипертензии. Существуют доказательства прямой корреляции гиперурикемии и повышенного артериального давления у детей.

Цель лечения артериальной гипертензии — снижение артериального давления до нормальных значений для соответствующего возраста. Преимущество немедикаментозным мероприятиям предоставляется при условии незначительного превышения возрастных значений артериального давления при отсутствии клинических состояний, осложняющих течение артериальной гипертензии, а именно: заболеваний почек, сахарного диабета, патологии сердечно-сосудистой системы, поражение других органов-мишеней. Режимные мероприятия предусматривают контроль массы тела, отказ от вредных привычек (пассивное курение и т.п.), динамические физические нагрузки (желательно аэробику), ограничение употребления соли (2-3 г / сут).

При поражение органов вследствие артериальной гипертензии или значительного повышения артериального давления используют медикаментозную терапию. Например, при гипертрофии левого желудочка даже при наличии прегипертензии уже показана медикаментозная терапия.

Лечение

Чаще всего у детей и подростков используют ингибиторы ангиотензин-преобразовательного фермента (ИАПФ) и кальциевые блокаторы. В Рекомендациях всемирной ассоциации кардиологов, кроме приведенных в таблице, перечислены еще некоторые препараты, уже редко применяются в практике (хлорталидон, пропранолол, атенолол, празозин, гидралазин, каптоприл) или назначение которых имеет отдельные показания (фуросемид, клонидин, метилдопа).


При назначении отдельных групп препаратов существуют определенные оговорки. Например, детям раннего пубертатного возраста не следует назначать — Блокаторы, которые подавляют половое развитие; спиронолактон мало эффективен до 12 лет; ИАПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) не следует применять при беременности.

В диагностике артериальной гипертензии одной из главных задач является дифференциальный диагноз, что позволяет исключить вторичный характер гипертензии. В структуре вторичной артериальной гипертензии заболевания почек составляют менее 30%. Как определить эти состояния и правильно назначить лечение? В классификации почечной гипертензии выделяют ренопаренхимну и реноваскулярной гипертензии.

Ренопаренхимна гипертензия развивается вследствие заболеваний почек (гломерулонефрита, реже — пиелонефрита, дисплазии почек), поэтому при известной анамнеза болезни не возникает трудностей в верификации артериальной гипертензии. Реноваскулярная гипертензия возникает вследствие стеноза сосудов почек (врожденного или приобретенного генеза) или развития фибромускулярнои дисплазии. Последнее заболевание составляет около 10% от всех реноваскулярной поражений, чаще развивается у лиц женского пола конце пубертатного периода и до 25 лет. При этом поражаются дистальные части почечной артерии, поэтому визуализировать место повреждения достаточно трудно.

Диагностика

Согласно рекомендациям комитета экспертов Всероссийского научного общества кардиологов и Научного общества нефрологов России (2009) наличие стеноза почечных сосудов следует ожидать в присутствии:
• быстро прогрессирующей резистентной или злокачественной артериальной гипертензии (Класс I, уровень доказательности С).
• ухудшение функции почек после назначения ИАПФ или БРА (Класс I, уровень доказательности В).
• атрофии почки или разницы в размерах почек более 15% вследствие непонятных причин (Класс I, уровень доказательности В).
• хронической почечной недостаточности вследствие непонятных причин (Класс II, уровень доказательности В).

Для установления диагноза ренопаренхимнои артериальной гипертензии необходимо наличие результатов анализов мочи, подтверждающие первоначальную почечную патологию, и исключения сосудистого характера артериальной гипертензии. Реноваскулярная артериальная гипертензия документируется по данным допплерографии почек или магнитно-резонансной ангиографии сосудов почек. Высокая концентрация ренина плазмы крови, что подтверждает высокое сопротивление крови в сосудах почек, характерна для реноваскулярной артериальной гипертензии. Наоборот, низкий уровень ренина плазмы при наличии артериальной гипертензии присущ дефицит ферментов стероидогенеза, гиперальдостеронизма, гиперпродукции минералкортикоидив, синдромам Лиддла и Гордона и требует назначения амилорида, спиронолактона или глюкокортикоидов.

Лечение ренопаренхимной артериальной гипертензии предусматривает назначение, прежде всего, ИАПФ (при непереносимости — БРА), диуретиков, при необходимости — блокаторов кальциевых каналов или симпатолитиков (приказом № 365 от 20.07.05. «Об утверждении клинических протоколов лечения детей по специальности «Детская нефрология» разрешено применение Физиотенза). Назначение ИАПФ требует контроля скорости клубочковой фильтрации (концентрации креатинина крови) каждые две недели в течение первых двух месяцев терапии.

Нефрологический аспект

При наличии стеноза почечных сосудов выполняют ангиопластику, стентирование или хирургическую реваскуляризацию стеноза сосудистым протезом. Консервативная терапия при реноваскулярной артериальной гипертензии заключается в назначении ИАПФ (БРА), блокаторов кальциевых каналов или ?-Блокаторов. При наличии артериальной гипертензии на фоне стеноза почечной артерии консервативная терапия эффективна в течение первого года. Если ее продолжительность превышает этот срок, то избежать приема препаратов, даже в случае успешного хирургического вмешательства, как правило, не удается. При любых условиях антигипертензивная терапия продолжается до нормализации артериального давления и в течение еще некоторого срока, определяемого основной причиной почечной гипертензии.

Еще одним преходящим состоянием, сопровождается артериальной гипертензии, вегето-сосудистая дистония. Ее развитие обусловлено функциональным «созреванием» ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Гиперактивность симпатической звена является основой как для развития гипертензии, так и соматических проявлений, в том числе со стороны нервной системы. Именно поэтому спиронолактон не проявляет выраженной действия у детей, вместо ИАПФ являются эффективными средствами при вегетососудистой дистонии и рассматриваются сегодня как препараты выбора для пациентов пубертатного возраста.

В анонсированных новых редакциях установок JNC 8 и ESC / ESH разделам будут представлены мировые данные о тактике ведения артериальной гипертензии у детей. Ждем новые знания и рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертензии у детей и подростков, прежде всего на расширение перечня фармакологических групп и отдельных препаратов, разрешенных для применения у этой категории пациентов.

Остались вопросы или есть что добавить? Пишите:

avatar
  Подписаться  
Уведомление о

Внимание! Представленная на сайте информация является ознакомительной и не является единственным верным источником, для полноценного лечения обратитесь к врачу!
Сайт не предназначен для просмотра лицам младше 18 лет.